熊晓玲医生的科普号

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2023年3月9日是第十八个世界肾脏病日本届肾脏病日接上了3月8日“国际妇女节”二者的相遇提供了一个契机让我们更为重视女性肾脏健康今天要介绍的这种肾脏疾病——狼疮性肾炎常常对育龄期女性“青睐有加”使得很多年轻的女性狼疮患者备受妊娠问题的困扰什么是狼疮性肾炎？在介绍狼疮性肾炎之前，先简单了解下系统性红斑狼疮（SLE），这是临床常见的一种自身免疫性疾病，由于体内免疫紊乱而产生大量自身抗体，攻击自身正常的组织器官所致。SLE好发于育龄期女性，男女患病率为1:10~12，可以引起全身多个器官和系统的病变。肾脏是SLE最常受累的器官，狼疮性肾炎也是SLE较严重的并发症。约90%以上的SLE患者会出现狼疮性肾炎的病理改变。临床上狼疮性肾炎症状多样、轻重程度不一，主要有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。随着肾损害的加重，部分狼疮性肾炎患者会出现肾功能不全，甚至进展至尿毒症。狼疮性肾炎病理分为6型，可以通过肾脏穿刺活检明确，精准的病理分型以及急性/慢性活动评估对狼疮性肾炎至关重要，既关乎到后续精准治疗方案的选择，也决定了患者的预后。如果SLE的患者出现明显尿检异常，包括蛋白尿、血尿、白细胞尿或管型，就需要到肾脏专科评估肾活检指征。得了狼疮性肾炎就不能怀孕了吗？当然不是。首先得说明，由于妊娠期间雌、孕激素水平的变化会让SLE患者病情波动，狼疮活动也会增加诸如流产、早产、宫内胎儿生长受限、妊娠高血压、先兆子痫等不良妊娠事件的风险，威胁母胎的健康。而且孕期肾脏负担大大增加，可能导致蛋白尿增多，肾病复发等等。因此，对狼疮性肾炎患者而言，妊娠对母亲和胎儿都是一场巨大的挑战。此外，尽管狼疮疾病本身通常并不会影响生育能力，但重要脏器受损（如严重的肾功能不全）、环磷酰胺等生殖腺毒性药物的使用等因素，可能会导致狼疮性肾炎病人生育能力减退，狼疮合并抗磷脂综合征还会导致复发性流产。但是，随着医学的进步以及诊治水平的逐步提高，经过肾内科、风湿免疫科、产科、生殖医学中心等相关学科的通力合作，还有新型免疫药物及生物制剂的不断研发与应用，狼疮性肾炎患者成功妊娠已经成为了可能。得了狼疮性肾炎选择何时妊娠？狼疮性肾炎患者如果SLE病情稳定≥6个月、口服泼尼松≤15mg/天、24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损伤，并停用可能致畸的药物至足够安全的时间，是可以考虑妊娠的。有生育需求的女性孕前应当到正规医院多学科咨询，充分与医生沟通，治疗上尽量选择生殖毒性弱的药物，或是将药物剂量严格控制在对性腺影响较小的范围内。部分具有致畸作用的药物，比如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等，应当提前3~6个月停用。并非所有药物都不能在备孕期间和怀孕期间使用，比如羟氯喹就是较为安全的药物，推荐在妊娠期间全程服用。糖皮质激素、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂也可以根据狼疮活动情况酌情使用。如果停用所有药物或擅自调整药物，反而可能导致妊娠期间病情加重。当然，对于狼疮性肾炎的育龄期女性，若存在慢性肾衰竭、肺动脉高压、重度限制性肺疾病、严重心功能衰竭、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失、既往6个月曾出现SLE病情活动、卒中是不推荐妊娠的，要采取充分有效的避孕措施以避免意外怀孕。得了狼疮性肾炎怀孕期间有哪些注意事项？对于狼疮性肾炎患者而言，成功怀孕只是万里长征的第一步，在确认妊娠后，需要在整个孕期密切监测病情。前面已经提到，患有SLE的准妈妈非常容易在妊娠期间出现病情加重，母胎不良妊娠事件的风险也远高于正常孕妇，因此，狼疮性肾炎患者的整个妊娠过程都必须在产科、风湿免疫科和肾内科等相关科室的严密医学监控下进行。如果出现疾病复发或进展，要尽快在医生的指导下调整药物方案；部分迫不得已的情况，危及孕妇安全或胎儿健康时，甚至需要在医生指导下提前终止妊娠。狼疮性肾炎疾病本身并非剖宫产指征，整个孕期病情平稳的患者也可以自然分娩，具体选择何种分娩方式需要综合患者自身情况以及产科医生的专业判断。狼疮性肾炎并不是生育禁忌。然而，怀胎十月对于健康女性都是一段漫长而艰辛的过程，更何况是患有狼疮性肾炎的孕妈妈。每个决定要妊娠的SLE女性，都应当被告知怀孕过程中可能发生的各种风险。尽管道阻且长，通过选择合适的妊娠时机、加强妊娠期间的管理与监护、选择合适的分娩时机和方式，很多狼疮性肾炎可以成功妊娠并产下健康的宝宝，这有赖于多学科的参与，以及患者对医生充分的信任、紧密的配合与沟通。

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什么是IgA肾病：我国最高发的肾病之一，爱找上年轻人 IgA肾病，是我国慢性肾炎中最常见的一种类型，因为名字绕口而不被大众熟知。IgA肾病以肾脏病理表现来命名，表示以IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区而导致的一系列损伤。IgA肾病有共同的发病机制，但症状却特别多样，大多数人毫无症状，除非体检才能发现异常；但有些人却会有肉眼可见的血尿，明显的水肿，合并出现高血压，甚至快速进展的肾功能恶化直至衰竭等表现。有些患者群体，发现不对劲的时候就已经到了肾衰竭的阶段，错失了病理诊断的机会，肾脏坏得稀里糊涂，这里面就有不少是因为IgA肾病。 在我国，大约2-3名慢性肾炎患者就有1名是IgA肾病，牢牢占据榜首位置。而且它特别青睐年轻人，它的好发人群就是青壮年，完全打破了“老年人才得慢性病”的认知。 为什么会得IgA肾病：通常与粘膜感染有关，但不一定 目前，IgA肾病的发病机制并不是特别明确。它不是传统意义上的遗传病，但存在遗传易感性。IgA本身是我们身体的一种免疫抗体，保护我们的身体不受外来侵害，主要存在于粘膜，比如口腔咽喉、胃肠道。现在多数认同的理论，是我们遭受了粘膜感染，比如细菌病毒，身体产生IgA应对，但在这个过程中IgA出了错，形成免疫复合物，最后沉积在肾脏，反而成了需要被清除的异物，引起肾脏的免疫反应，最后造成损伤。所以很多时候，我们认为IgA肾病发病与粘膜感染有关，但要留意，并不是所有人都会出现感染的症状。 IgA肾病怎么治疗：个体化的精准治疗是关键所在，需要长期关注 如前所说，IgA肾病是一种非常多样的疾病，如何治疗同样需要个体化方案。年龄、肾功能、蛋白尿等因素都要考虑进去，另外很重要的一点，就是肾脏病理。通过肾脏病理，我们能获取很多信息，严重程度如何，急性病变还是慢性病变为主，病理分型如何，这些信息的差异都会影响到治疗方案的选择。有些患者需要进行支持治疗，而部分患者则需要在支持治疗的基础上增加免疫治疗。因此，没有一套方案可以适用于所有的IgA肾病患者，个体化的精准治疗是关键所在。 从发病机理上来看，IgA肾病是无法痊愈的，即便经过治疗，临床表现完全缓解了，各项指标也都达标了，可IgA肾病的“帽子”依然摘不掉，它造成过的损伤也仍然存在。就像被刀子划伤的手，我们可以止住血，但疤痕却难以去掉，还要注意不再次受伤。所以，IgA肾病可不是一个“一过性”的疾病，而是需要长期关注的一种状态。 慢性病需要“医患共治”：除了药物治疗，调整生活方式 正如今年“世界肾脏日”的主题是“积极面对肾病，共享精彩人生”，我们治疗的意义在于延缓肾病进展，控制进展性IgA肾病，避免其进展到终末期肾脏病。控制稳定的IgA肾病，绝大多数都不会进展到尿毒症。

“医生，我连续几年体检尿隐血都有加号，是得肾炎了吗，会不会变成尿毒症？”这是我们在门诊常常碰到，也是困扰很多患者的问题。有些患者甚至为此辗转多家医院，做了大量的检查，中药、西药轮番上阵，就为彻底消除尿隐血。血尿是肾脏疾病的常见症状，但尿隐血阳性不一定就是血尿？血尿是指新鲜尿液离心沉淀后每个高倍镜视野红细胞数目超过3个，如果红细胞更多，每升尿液中含血量在1ml以上，尿液就会呈现洗肉水样，称为肉眼血尿。红细胞破碎后血红蛋白释放出来，肌肉损伤后肌红蛋白也会释放入血，当它们从尿中排出时，尿色就会加深，呈浓茶色甚至酱油色，尿隐血也会阳性。目前很多医院尿隐血的检测采用比色法，尿色深一些就可能隐血阳性，这其中不排除食物、药物等对尿色的影响，但并不是真正意义上的血尿。因此，如果发现尿隐血阳性不必惊慌，仔细看看化验单上尿红细胞一栏的结果再做判断。即使发现血尿，我们还需要进一步去伪存真，因为血尿也有假阳性，比如女性月经期、痔疮出血、直肠、宫颈炎症等。因此，女性病人应该月经结束3天以上再化验小便。留取尿液最好选择清洁的中段尿，避免污染和干扰。当确定出血来源于尿路，医生还会通过进一步检查判断是肾炎，结石，感染，还是血管方面的问题。肾炎引起来的血尿，如果没有蛋白尿，高血压和肾功能异常，我们称为单纯镜下血尿，是不需要特殊治疗的，3～6个月复查一次足够。复查过程中血尿可能消失，也可能持续存在，也可能进展出现蛋白尿，但绝大部分肾功能都维持稳定。如果血尿没有明显增多大可放心，继续观察，预后一般较好；如果血尿有增加趋势，并且伴随出现蛋白尿，高血压，肾功能异常就需要进行干预了。因此，针对单纯血尿我们强调的是动态的监测，而不是一次的指标异常。为消除血尿服用过多药物反而加重身体负担，特别是免疫抑制剂等副作用较大的药物，会增加感染、肿瘤等风险，到最后得不偿失。尿隐血并不可怕，可怕的是没有正确的认识疾病，在错路的道路上越走越远，误入歧途。

肾病综合征严格来讲并不是疾病的最终诊断，只要符合大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/天）和低白蛋白血症（血白蛋白<30g/L）都可以戴上这顶“帽子”。肾病综合征的病因可以分为原发性和继发性两大类，通俗说前者是肾脏自身出了问题，后者是其它全身性疾病影响到肾脏导致的，比如乙肝、系统性红斑狼疮和糖尿病等，因此，治疗方法大不相同。儿童的肾病综合征病理类型单一，90%都是微小病变，往往不需要穿刺可以直接激素治疗，但成人的肾病综合征病理类型多种多样，如微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病等，不同类型的肾病治疗方法和预后不同。即使是同一种病理类型，病变的严重程度也有个体差异，如果不做肾穿刺，医生只能通过临床症状和检查结果经验性判断，难以给出精准化、个体化的治疗方案，疗效也就不能保证了。有了病理结果医生就不用摸着石头过河，对整个治疗过程更有把握。肾穿刺风险大吗？有没有后遗症？影响肾功能吗？这些问题是令很多肾病患者担心的。穿刺虽然是有创的，但同时也是一个微创的检查，目前的穿刺器械和穿刺技术已经非常成熟，取出的2～3条2cm长的肾组织其实只有几十个肾小球，与人体两百多万个肾单位相比是微不足道的，并不会影响肾功能，也不会对身体造成很大的影响。相反，如果不采纳医生的建议，盲目听信谣言，拒绝穿刺可能会走弯路，一旦错过最佳的治疗时机，肾脏病变进展到不能逆转的阶段，治疗效果就大打折扣了，到那时后悔也来不及了。肾穿刺是在B超定位下进行的，穿刺点选择在肾下极，右肾因为位置偏低，相对更安全，穿刺时医生常常作为首选。不同于肾囊肿、肾结石和肾血管病变可以出现在一侧肾脏，肾病综合征往往是两侧肾脏同时受累，所以即使穿刺一侧肾脏，反映的病变确是两侧的，并不存在“穿刺的肾脏有病，没穿的肾脏没病”的说法。肾病的发展过程中，有些病理类型还会发生变化，导致治疗效果不如预期的理想，这种情况有时还需要重复肾穿刺，以便于重新调整治方案，这也是“为什么穿刺过还要再穿？”的原因。肾穿刺最大的风险就是出血，镜下血尿的发生率几乎100%，不必过于紧张，1～2天就会自行消失。如果出现肉眼血尿甚至血块、严重腰痛、腹痛等肾周血肿的症状，就需要医生进行评估和处理。严格按照医生的要求，穿刺术后在病床上平卧24小时，腰部不要用力可大大减少并发症的发生。我们建议肾病综合征的患者，在没有明显出血倾向，孤立肾、肾萎缩等情况下，能配合医生的手术，都应该考虑肾穿刺后确定最终的治疗方案。

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2022年3月10日是第17个世界肾脏病日本届主题是：人人关注肾健康——吾爱吾肾，知识强肾如何保护好自己肾脏？正确认识肾脏疾病、关爱自己的肾脏，建议从以下几个方面做起：01丨及早发现肾脏病眼睑或下肢水肿、泡沫尿、尿色加深、肉眼血尿、夜尿增多等，这些症状的出现需要警惕肾脏疾病。即使没有症状，也建议每年常规进行尿检和血检，因为肾脏病起病隐匿，早期症状不明显，只有化验才能让这个“沉默的杀手”无处遁形。一旦发现尿蛋白或尿红细胞有“+”，血肌酐升高要及时到肾内科就诊。02丨关注高危因素高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等代谢紊乱均可导致肾脏损伤，需要好好控制。吸烟、冠心病、高龄、肾病家族史也是慢性肾脏病的危险因素。对这些高危人群，除了尿常规检查，尿微量白蛋白与尿肌酐的比值是更加敏感的筛查指标。血肌酐的动态变化比血肌酐的数值更能准确反映肾功能。03丨合理饮食、不滥用药物饮食均衡、适当锻炼有助于我们远离肾脏疾病。对于血压偏高、肾功能明显减退的患者尽量低盐、优质低蛋白饮食，比如肉、蛋、奶、大豆。解热镇痛药、抗生素、质子泵抑制剂、中草药等均有可能引发肾脏病，需要在医生指导下使用。保健品使用不当也会伤肾，切不可滥用。04丨确诊肾脏疾病，需规范诊治慢性肾脏病是一种可控但不可治愈的疾病，规范的诊治能有效延缓肾病进展到终末期。通过肾穿刺活检，我们可以了解肾脏病理改变，精准诊断疾病，判断病变的急性或慢性程度，从而制定个体化治疗方案。不要轻信“包治肾病”的谎言，不要盲目使用“独门药方”！也要谨慎使用激素、免疫抑制剂等副作用较大的药物。05丨重视生活方式改变建议肾病患者戒烟戒酒，控制体重，合理作息，远离垃圾食品。生活中避免接触苯、酚类化学品，不使用汞含量超标的劣质化妆品，比如美白护肤品、染发剂等。加强身体锻炼，增加自身免疫力，避免感染。06丨调整心态，做好规划尽管慢性肾脏病难以根治，但以平和的心态接受疾病状态，积极配合治疗，绝大部分病人不会进展到尿毒症。即使需要肾脏替代治疗，也可以提早做好规划，比如保护双上肢血管，避免输血，及时建立血管通路等，使自己平顺地进入透析和移植阶段。